（赔偿请求人为自然人用）

赔偿请求人：×××，男（女），××××年××月××日出生，民族，职业，工作单位，住××省××县××路××小区××幢××室，公民身份号码（或其他证件号码）。联系电话××。

赔偿义务机关：××司法机关，住所地××省××县××路，组织机构代码。

法定代表人：×××，职务。

案由：××纠纷

请求事项：

一、依法确认××××违法；

二、要求赔偿义务机关××××因违法给赔偿请求人所造成的损害履行国家赔偿责任。赔偿金额为××元。

事实与理由：

××××，依据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，请依法决定赔偿义务机关给予赔偿。

此致

安徽省滁州市中级人民法院赔偿委员会

赔偿请求人：×××

××××年××月××日

附：1、赔偿请求申请书1份、副本×份（按赔偿义务机关人数确定）；

2、证据×份；

　　3、其他材料×份。